Großherzogtum Hessen/Regierungsblatt 1880/119

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Großherzogtum Hessen/Regierungsblatt 1880
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Formular III.

	Pflegeort:	... ... ... ... ... ... ...
	Kreis:	... ... ... ... ... ... ... ...

Ueberwachungsbogen.

Betreffend:		Das Pflegekind: (Vor- und Zuname)
		geboren zu ... ... ... ... ... Kreis ... ... ... ... ... am ... ... ten ... ... ... ... 18 ... ...
		Name und Wohnort des Vaters ... ... ... ... ... ... ... ...
		Name und Wohnort der Mutter ... ... ... ... ... ... ... ...

Das Kind ist:
in Pflege gegeben von seinen noch lebenden Eltern - oder einem noch lebenden Elterntheil (Vater, Mutter?) und zwar ist dasselbe:       ein ortsangehöriges       ein ortsfremdes, aber inländisches       ein ortsfremdes, ausländisches       ein eheliches       ein uneheliches. Die Inpflegegebung ist genehmigt durch die Ortspolizeibehörde zu ... ... ... ... ... laut Verfügung vom ... ... ... ... ... ... ... Weil die Eltern im Auslande woh- nen, ist eine solche Genehmigung nicht beigebracht worden.	ein Waisenkind,und zwar ist dasselbe in Pflege gegeben durch den Vormund (auf Kosten der Vormundschaft oder der Angehörigen) auf Kosten der Landes-Waisen- anstalt das Kind ist       ein ortsangehöriges       ein ortsfremdes       ein eheliches       ein uneheliches.	im Wege der öffentlichen Armen- pflege in Pflege gegeben,und zwar ist dasselbe       ein ortsangehöriges       ein ortsfremdes       ein eheliches       ein uneheliches.
Die auf das Kind zutreffenden Verhältnisse sind durch Unterstreichen in obigen Sätzen ersichtlich zu machen.

Or d. -N r.	Vor- und Zuname der Pflegeeltern.	Wohnung (Straße, Nr.) derselben.	Betrag des Pflegegeldes.	Zeit des Eintritts in diese Pflege.	Die Pflege wurde be- endigt durch:
					Wegzug.	Tod.
1.
2.
3.